Цивилизация
В России ежегодно полмиллиона человек получают диагноз рак, 300 тыс. пациентов умирают от онкологических заболеваний и примерно 2,9 млн человек наблюдаются в онкодиспансерах. В настоящее время государственная квота на высокотехнологичную медицинскую помощь составляет 109 тыс. руб. Эта сумма, по словам врачей-онкологов, покрывает лишь пять-шесть дней лечения человека в стационаре. Всего же в среднем расходы на оказание помощи одному онкобольному оцениваются специалистами Минздрава в 1–1,5 млн руб. Такое противоречие усугубляется грядущим «маневром бюджета», о котором на днях сообщил министр финансов Антон Силуанов: с января 2014-го не только пациенты, но и лечащие врачи могут оказаться в тяжелом положении.
«В больших цифрах, в консолидированном бюджете здравоохранения, который составляет примерно 2,5 трлн руб., в следующем году выделят на медицину даже чуть больше. Если говорить о внутреннем валовом продукте, ВВП, затраты не увеличиваются, а несколько уменьшаются, — прокомментировал «Газете.Ru» ситуацию с бюджетом Сергей Колесников, академик РАМН, член президиума РАМН. — Мы надеялись, что правительство выйдет на цифру 5,5% от ВВП, а они спускаются с 3,7 до 3,4%, к сожалению. Говорят, что Европа тоже сокращает финансирование здравоохранения, забывая о том, что Европа сокращает с €4–6 тыс. на человека в год, а мы — с $650. По стандартам ВОЗ нам, наоборот, нужно повышать показатель хотя бы до $900».
По словам Дмитрия Борисова, исполнительного директора ведущей российской общественной противораковой организации «Равное право на жизнь», зампреда Ассоциации онкологов России, в результате бюджетного маневра «из 2,9 млн онкологических больных в России 1 млн оказались под риском снижения финансирования лечения в два и более раза»: «А это каждый третий пациент! На отдельных территориях ситуация близка к критической. Так, в Северо-Кавказском федеральном округе, в значительной степени поддерживаемом федеральным бюджетом, сокращение субвенций может составить 60–90%».
О непростой ситуации, сложившейся в отечественной онкологии, об организации помощи больным и тех шагах, которые необходимо предпринять, чтоб сделать ее более эффективной, «Газете.Ru» рассказал Михаил Иванович Давыдов — председатель Ассоциации онкологов России, главный онколог Минздрава РФ; генеральный директор Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН; академик двух (пока еще) академий — РАМН и РАН; хирург, выполняющий ежегодно до 400 операций, многие из которых уникальны.
— Михаил Иванович, недавно проходил VIII съезд онкологов России в Санкт-Петербурге, обсуждались ли на нем вопросы помощи онкобольным?
— Съезд был действительно продуктивным. Мы создали конструктивную программу работы. Итогом работы съезда стала его резолюция, в которой есть разделы, адресованные к правлению Ассоциации онкологов России для реализации программ, связанных с улучшением онкологической помощи гражданам нашей страны, и рекомендации Минздраву.
— На этом съезде вас избрали председателем Ассоциации онкологов России. Кроме того, вы главный онколог Минздрава. Эти должности делегируют вам какие-то полномочия в организации здравоохранения в стране?
— Я главный внештатный онколог Минздрава, и в мои обязанности входит принятие участия в тех или иных мероприятиях, советы.
И в общем-то никаких жестких полномочий у главного онколога нет.
Поэтому речь шла о том, чтобы создать некую конструкцию в онкологии, как многопрофильной дисциплине, для того чтобы роль крупных федеральных центров была отчетливо видна: за что они отвечают, зачем нужны. А федеральные центры нужны для того, чтобы регулировать все структуры онкологического профиля на территории РФ, субординационные отношения между ними, контролировать качество медицинской помощи, готовить кадры, мониторировать ситуацию на местах, наладить с ними обратную связь и моделировать ситуацию в зависимости от того профиля, в котором они имеют поручение.
Мы хотим предложить министру создать штаб головных институтов по профилю патологий — скажем, кардиология, кардиохирургия, онкология, неврология, педиатрия и т.д.
Чтобы не общественная организация, не главный внештатный онколог при минимальных средствах и полном отсутствии аппарата отвечал за онкологию в стране, а чтобы отвечал федеральный центр. Чтобы ответственным за состояние профильной медицинской помощи был тот институт, который назначат головным. И чтобы его директор нес ответственность за порядок реализации медицинской помощи не только там, где он работает, но и на территории, которая ему поручена. И чтобы все обращения о том, что у нас не хватает кадров и неадекватное лекарственное обеспечение, адресовались к нему. Я предлагаю создать ответственную структуру, которая все эти разделы будет мониторировать.
В онкологии работаю 40 лет, и 40 лет мы говорим на одну и ту же тему: что у нас запущены больные, что мы получаем их на очень позднем этапе лечения онкологической болезни. В задачу онкодиспансеров входит практически все: выполнение скрининговых программ, ранняя диагностика, своевременное начало лечения, организация лечения и сопровождение онкологического больного от его первого до последнего дня, если таковой наступает и больной не излечился. Это комплексная задача, и она не может решаться по отдельности: хирургия в одном месте, химиотерапия в другом месте, лучевая терапия в третьем. В такой ситуации никто ни за что не отвечает.
Министерство — орган исполнительной власти. У органа исполнительной власти должны быть руки-щупальца, которыми он регулирует этот процесс. И этими щупальцами должны быть федеральные центры.
— Вы будете обсуждать вопрос о создании федеральных с центров с министром в ближайшее время?
— Да, эти предложения надо обсуждать, встречаться с министром и обсуждать. У нее могут быть контраргументы.
— Есть ли понимание с той стороны?
— Мне представляется, что да. Она профессиональный человек и прекрасно понимает, о чем идет речь: об интересах министерства в первую очередь.
— Государственная программа по онкологии, обсуждалась ли она на съезде? Нужна ли такая программа?
— Прежде чем сделать программу, нужно сделать структуру, которая способна эту программу выполнять.
У нас много программ, но они почему-то не выполняются — потому что некому выполнять.
Если вы спросите, кто отвечает за онкологию в нашей стране, то вы не найдете человека, который скажет: «Я отвечаю за нее».
— Позволит ли упорядочить информационное взаимодействие структур онкологического профиля канцер-регистр (программа для ведения учета онкологических больных)?
— Над ним идет работа, единый регистр создается. Его нужно только несколько по-иному наполнить и причесать. Некоторые регионы также ведут свой собственный регистр. По сути, это статистика для внутреннего профессионального пользования. Там есть ряд вопросов, которые определяют его наполнение. Их надо учесть, чтобы понимать качество информации. Это один из моментов, позволяющих оценивать достоверность статистических данных. Пока он не в полной мере соответствует действительности. В целом работа идет, созданы канцер-регистры и по взрослой, и по детской онкологии.
— Это будет специализированный сайт?
— Сайта и не предполагалось. Предыдущий аппарат управления Ассоциацией онкологов в своем составе имел группу, которая прицельно занималась канцер-регистром. И сейчас эта группа есть, ею руководит Валерий Владимирович Старинский, многие годы работавший со статистическими данными. Он человек достаточно подготовленный и сведущий в этом вопросе.
— А когда регистр начнет функционировать?
— Я думаю, пройдет несколько лет по меньшей мере, когда появится четкое представление о наполнении этого регистра. Только через несколько лет можно будет оценить его качество. Но это мало что определяет, у нас и других задач полно. Прежде всего это кадровая необеспеченность. В целом ряде регионов онкологические диспансеры уничтожены, их объединили с больницами. Это неправильно. Больница — это больница, а онкодиспансер — это многопрофильное учреждение, имеющее множественные специализированные задачи, которые, кроме него, никто никогда не выполнит.
— Но есть и позитивные примеры создания новых медицинских учреждений онкологического профиля. В нефтеносных районах с богатым бюджетом.
— Есть. Не буду называть эти регионы, скажу лишь, что
на деньги нефтяных компаний действительно создано несколько очень хороших учреждений, но кадровое наполнение этих учреждений не позволяет считать их передовыми.
Хорошее помещение, хорошее оборудование, но кадров нет. Помните фразу? Кадры решают все… Уровень подготовки врачей сейчас слабее, чем был 10–15 лет тому назад.
— Ассоциация онкологов будет предпринимать шаги в подготовке специалистов?
— Ассоциация онкологов главные усилия нацеливает на постдипломную подготовку врачей, специализирующихся по онкологии. Постдипломная подготовка врача не заканчивается ординатурой и аспирантурой. В процессе последующей деятельности он еще несколько раз проходит обучение и повышает свою квалификацию. Речь шла о резидентуре от трех до семи лет, о том, чтоб сделать подготовку аналогичной таковой в развитых странах. Для того чтобы российский врач смог учиться семь лет, чтоб у него была мотивация, чтоб он мог прокормить семью, должна быть соответствующая стипендия. Эти вопросы должна решать государственная структура: регламентировать порядок подготовки, определить центры, способные ее проводить. Не любые, а именно референтные центры, у которых есть научно-практический потенциал и педагогический штат для того, чтобы учить работе с новой техникой, методологии правильного и своевременного лечения лекарственными средствами и т.д.
— Зарплаты у врачей низкие, какая у них мотивация обучать своим навыкам других? В возглавляемом вами онкоцентре ситуация, наверное, немногим лучше средней по стране?
— Не лучше, а даже хуже, поскольку система Академии медицинских наук финансируется гораздо хуже, чем система здравоохранения в целом и московского здравоохранения в частности.
Зарплаты очень низкие. Врач сегодня профессия непрестижная. Она отнесена к сфере услуг, а любая услуга предполагает оплату. Теперь формулировка «оказание медицинской помощи» трансформировалась в «оказание медицинской услуги».
Юридическими бантиками так замутили эту ситуацию, что сегодня, если вы посмотрите любую историю болезни, — это не медицинский документ, а юридический.
Там семь или восемь юридических допусков: разрешить себя осмотреть, послушать, сделать процедуры, прооперировать. Больной должен юридически подтвердить, что он доверяет врачу. Но если не доверяет, зачем тогда пришел? Если не доверяет, то какие допуски помогут? Это портит отношения и степень активности врача значительно снижает. Врач становится более прагматичным, теряет интерес. Если раньше врач боролся за жизнь больного всеми мыслимыми и немыслимыми способами, не считаясь со своей репутацией, рисками, то сегодня он знает, что существует масса юридических наказаний за его ошибки, он сегодня этого делать просто не будет. Только от сих до сих. От этого страдает больной, и врач тоже страдает, поскольку его квалификация от этого лучше не становится. Нельзя работать в нашем деле при такой юридической перегруженности. Мы должны иметь такой медицинский документ, который реально позволяет сориентироваться, что происходит с больным, принять правильное решение, проанализировать ошибки, если мы их допустили.
— О всякого рода отчетной документации. Онкоцентр — не только медицинское, но и академическое учреждение, и вас, наверное, помимо этого еще осаждают отчетностью по научной работе, по количеству публикаций?
— Осаждают. Сегодня в нашем институте нет различия между научными сотрудниками, работающими в клинике, и врачами, работающими в клинике. Чиновники думают, что научные сотрудники занимаются наукой, а врачи — лечением. Ничего подобного.
Каждый из них занимается и наукой, и лечением. И поэтому, когда в клинических институтах повышают зарплату лишь врачам и не повышают научным сотрудникам, — это нонсенс.
Исторически сложилось так, что в клинических институтах есть научные ставки, финансируемые по науке, и есть ставки врачей, финансируемые по системе здравоохранения. На самом деле все сотрудники делают одно общее дело, и в компетенции директора института формальное распределение ставок.
— Похожая ситуация в университетах, где есть учебный и научный штат.
— Совершенно верно. У нас есть и чистая наука: в составе онкоцентра четыре института, где научные сотрудники и врачи занимаются одним и тем же делом. И врачи, и научные сотрудники участвуют в операциях, ведут больных, пишут научные статьи. В фундаментальных институтах еще сложнее ситуация. Им платят только за научную работу, а финансирование науки — слабенькое, чахоточное. И они получают там копейки.
— И плюс к этому отчетность…
— Сейчас отчетность возросла многократно, отчитываться надо за все. Смысл этого ежеквартального отчета невысокий, но затрат требует он много, и непонятно, кому он нужен.
Сегодня профессия врача непривлекательна. Она деформировалась в процессе реформ, связанных с созданием новых нормативов диагностики, стандартов лечения, коммерциализации здравоохранения. Все это потеряло романтику того периода времени, когда я пошел в медицину. Тогда это было красиво. Врач — это звучит гордо.