Предынфарктное государство

Мы любим сравнивать себя с развитыми странами. Особенно чиновники: мол, в Париже такой опыт, в Лондоне такой. Оно понятно: Лондон ментально ближе, чем Нью-Дели или Исламабад. Еще стали сравнивать с Китаем, опыт которого особенно нравится нашим правителям в случаях, когда надо закрутить гайки.

Всегда можно выцепить какой-то частный пример вне контекста чужой страны и притачать его суровыми нитками наспех изготовленного в Думе закона к нашему неизбывному «ватнику» российской жизни. Однако в нынешнее время стремительно падающей национальной валюты, когда в долларовом исчислении доходы населения устремились назад в 90-е, пора присмотреться к странам с невысоким средним уровнем жизни. Тем более что на фоне «средней температуры по больнице» эпохи нефтяной «бонанзы» жители большинства российских регионов так этой «бонанзы» толком и не вкусили.

Кстати, о больницах.

Только что состоялся важный визит в Индию. Обсуждали и нефтегазовые проекты, и АЭС, и платежи в рублях-рупиях, и даже освоение арктических месторождений с помощью теплолюбивых индийских коллег. А можно было бы обратить внимание еще на одну сферу. На медицинскую. Если бы, конечно, отношение ко всему, что непосредственно связано с качеством жизни людей, у нас не было традиционно государственно-пренебрежительным.

Где величие арктического шельфа – и где какие-то мелкие людишки с их болячками!

По данным Всемирной организации здравоохранения, наша страна – на четвертом месте в мире по абсолютному числу докторов после Китая, США и Индии. При том что более чем в два раза уступает по численности населения тем же США, не говоря о Китае. По числу докторов на душу мы на пятом: 42 дипломированных доктора на 10 тыс. человек.

Первая – Куба (64), затем Греция, Белоруссия и Грузия. По нормам ВОЗ рекомендуется иметь не менее 25, но это уже вместе с младшим и средним медперсоналом. При таком подсчете на первые места выйдут США и Великобритания – около 120 на 10 тыс., и станет понятно постоянное сетование наших чиновников на нехватку медицинских кадров (в среднем более чем на 25%), особенно младшего и среднего медперсонала.

Так вот в Индии докторов вместе с медсестрами и средним медперсоналом – 16 на 10 тыс. населения. Индийская система здравоохранения, как и вся страна, &ndash это сочетание высочайшего уровня в одних местах (в городах) и ужасающей нищеты и убожества в других. Такое нам тоже не в диковинку, как известно.

При этом ведущие клиники Индии оснащены на уровне лучших американских, национальная медицина отличается высочайшим уровнем по целому ряду направлений, начиная от кардиологии и кончая ортопедией и стоматологией. Индия в отличие от России зарабатывает на медицинском туризме (в том числе из западных стран) более $2 млрд в год, при том что расценки там в разы, а иногда в десятки раз меньше, чем в Европе и тем более в Америке. В последнее время индийские клиники зарабатывают еще и тем, что работают по аутсорсингу для западных больниц.

Мы любим сравнивать свои расходы на медицину в долях ВВП с Европой и Америкой. По сравнению с ними эта доля в два-три раза меньше (даже по сравнению с восточноевропейскими странами). Но зачем сравнивать себя с ныне ненавистным Западом? В Индии государственные расходы на медицину – 1% ВВП, более чем в два раза меньше нашего. При этом более двух третей объема медицинских услуг оказывают не государственные, а частные или корпоративные клиники. В ближайшие годы эта доля превысит 80%.

Как это возможно в нищей в массе своей стране (индийский средний класс составляет около 200 млн человек из 1,2 млрд)? Не надо приукрашивать, конечно: большинство населения, пятая часть которого вообще живет ниже черты бедности (меньше $20 на человека в месяц), не имеет доступа ни к такой медицине. И вообще не имеет представления об элементарных нормах гигиены.

И тут появляется Дэви Шетти и создает принципиально новую, по сути, медицинскую схему – для бедных стран. В основе ее – принцип «экономики масштаба», когда по мере увеличения объема производства достигается снижение издержек и повышение эффективности. В начале 2000-х близ Бангалора, который известен как центр компьютерных и прочих передовых технологий, он создал самый крупный в мире кардиологический центр «Нарайана» — на 1000 коек и 15 тыс. посещений в сутки (300 коек реанимации, 24 операционные). Там же нашлось место нейрохирургии, гематологии и трансплантологии. Рядом с кардиоцентром находится онкологический – на 1200 коек &ndash офтальмологический и ортопедический госпитали.

Для сравнения: средний размер американского кардиологического госпиталя &ndash 160 коек. В Центре Шетти он и еще более 40 хирургов-кардиологов делают около 600 операций в неделю на пациентах из 75 стран мира. Ни один западный госпиталь и рядом не стоит по показателям. При этом стоимость операции на открытом сердце в центре «Нарайана» – менее $2 тыс. (в США &ndash не менее $100 тыс.) при ровно таком же проценте успеха. Шетти собирается довести стоимость таких операций до $800, куда будет включено все, от момента приема больного до выписки.

Его «город здоровья» – это частная клиника (у Шетти и его семьи &ndash 75% акций), хотя она и имеет ряд льгот от государства. Каждый полдень все старшие доктора «Нарайаны» получают SMS, где указаны вчерашние доходы и расходы, та самая EBITDA, на которую молятся все менеджеры частных компаний.

Желающие могут подавать рационализаторские предложения. Не все пациенты платят равную цену, богатые платят больше. Большое число операций (в том числе кардиологических) покрывается страховкой. Ее стоимость для бедных сельских жителей в пересчете на доллары – 11 центов. В месяц. Ее уже купили более 2 млн сельчан, еще 4 млн купили расширенную – за 22 цента в месяц.

В ближайшее время Шетти намерен открыть кардиоцентр на Кайманах, поближе к Флориде, чтобы оперировать тех, кто не тянет американские цены на медицину. В прошлом году в Индии открылось шесть госпиталей, устроенных по методу «Нарайаны», за что Wall Street Journal назвала Дэви Шетти Генри Фордом кардиохирургии. В ближайших планах – открытие госпиталей уже на 5 тыс. коек в штате Гуджарат и в непосредственной близости от международного аэропорта Бангалора.

Это все не столько про медицинские технологии, сколько про новые формы взаимодействия государства и частного бизнеса в оказании разного рода социальных услуг.

В той же Индии появление центров типа «Нарайаны» стало возможным в результате политики либерализации в области здравоохранения, когда частные и государственные структуры тесно взаимодействуют друг с другом, когда отменены многочисленные нелепые ограничения для частной практики, когда инновации активно стимулируются налоговыми методами, когда в медицину приходит частный капитал и т.д.

Если бы «Нарайана» был государственным госпиталем, вряд ли он показывал бы такую же эффективность при ценах и размерах страховых выплат куда ниже российских, в частности той же системы ОМС. Надо учесть и то, что уровень подготовки индийских врачей выше нашего: он соответствует лучшим образцам западной подготовки (при зарплатах, сопоставимых с нашими, те же несколько сотен долларов, как правило).

Сегодня бюджеты даже самых богатых стран уже не тянут в полной мере все социальные функции, которые они навешали на себя в ХХ веке.

Государственная бюрократия старого типа оказалась не в состоянии гибко подстраиваться под требования времени. В этом смысле кризис перегруженного и перефинансированного госуправления во многом всемирное явление: его не избежали под давлением демократического популизма самые богатые и развитые страны. Развитие технологий, идет ли речь о медицине, соцобеспечении или образовании, требует гибкости в работе государственных структур. Например, в той же медицине лечение хронических заболеваний можно проводить эффективно и дешевле за счет уже ставших доступными всевозможных систем дистанционного мониторинга за состоянием больного, использования интернета и т.д.

Аутсорсинг ряда задач, ранее монопольно выполнявшихся государственными структурами, позволяет в разы повысить эффективность. Различные подразделения государственного аппарата должны превращаться в мобильные и инновационные структуры, взаимодействующие со структурами корпоративными и частными (об этом я, собственно, писал ровно неделю назад)

Это, в свою очередь, резко повышает требования к прозрачности работы самих госструктур: публика должна видеть, как расходуются средства и не является ли «гибкость» формой воровства. При этом чем ближе те или иные органы государственной власти «к земле», тем легче их по идее контролировать.

В этом смысле централизация бюрократии – это приговор эффективности, а вот локализация, перенос акцента на местный уровень, ее едва ли не главное условие.

Это не значит, что из наших небогатых медицины и образования можно еще откачать денег и направить их на покрытие кассового разрыва заигравшихся в геополитические игры государственных корпораций. Это значит, что даже отпускаемые на них средства можно расходовать в разы более эффективно. В том числе на основе взаимодействия с частным бизнесом, по поводу которого в обществе господствуют (и небезосновательно пока) опасения, что он все разворует и взвинтит цены.

Однако это требует прежде всего нового качества государства во всей совокупности его институтов. Иначе даже импортированный «под ключ» из Индии госпиталь «Нарайана» покажет на нашей почве кардинально иные результаты: врачи начнут брать в разы больше денег с пациентов, чем предписано, главврач будет давать откаты чиновникам и толпам проверяющих, контролеров и, разумеется, следователей, а операции на сердце начнут делать «хирурги», купившие себе диплом.

Потому что в российской экономике, как и в социальной сфере, уже почти не осталось решений, лежащих сугубо в экономической или, в частности, монетарной, финансовой плоскости. И в технократической – тоже. Потому что все решения – это уже одна сплошная политика. И паллиативно это не лечится.