Цивилизация
Искали одной знакомой простейший препарат для инъекций (у нее тяжелое хроническое заболевание, нет, не «ковид»), стоит копейки. Не нашли, достали по блату в больнице. Хорошо, что там еще есть…
С лекарствами в стране, если кто не заметил, острые проблемы длятся примерно уже месяца два. Уже ОНФ и президенту доложил. Уже и ответственные министры взяли под козырек в ответ на строгий взгляд: сейчас все будет в лучшем виде. Уже и премьер подписал хорошее и правильное постановление, существенным образом меняющее систему распространения жизненно важных препаратов.
Система, как видим, регулируется только одним способом – окриком сверху. А пока окрик вниз не долетит, она на реальность не реагирует, живет своей глубокой внутренней жизнью, тихо, но щедро наполняя карман тех, кто причастен.
Чертова пандемия лишь обострила проблемы, накапливавшиеся давно. И для тех, кто любит теорию заговора, можно согласиться: да, заговор налицо. Но не Ротшильдов, не Рокфеллеров и даже не Сороса. Это родное.
Итак, что происходит?
По результатам проверки ОНФ (о них доложил президенту на днях его руководитель Михаил Кузнецов), лекарство от коронавируса «Фавипиравир» отсутствует в 85% проверенных российских аптеках, в 30% отсутствуют вообще все противовирусные препараты, которые рекомендованы Минздравом, антибиотиков нет в 9% аптек. Самый востребованный – «Левофлоксацин» – отсутствует в 73% аптек. Профильный министр Мантуров умело парирует: во всем, мол, виноват неразумный народ (очевидно, надо добавлять – «как всегда, нам вообще не везет с народом»), который бросился скупать все подряд. Ажиотажный спрос вырос аж в 15 раз, к чему курируемая министром отрасль была не готова, нарастив объемы производства лишь в два раза. Но теперь, после высочайших указаний, непременно нарастит сколько надо нарастить. Тем более что переложить вину на неразумный народ вроде как «не проканало»: «Нечего на людей какую-то вину перекладывать», — был министру высочайший ответ.
Отрицать наличие повышенного спроса при этом вряд ли действительно стоит. Вот даже и американские медицинские регуляторы недавно опубликовали доклад, где констатировали: 29 из 40 критически важных при лечении «ковида» препаратов находятся в дефиците (72%), медики вынуждены их рационировать или даже оставлять пациентов без таковых. Резко возрос спрос на «смежные» лекарства: в частности, на ряд сердечно-сосудистых препаратов на 122%, вследствие чего весной и летом выполнялись чуть более половины (55%) заказов на них больниц и аптек. В ситуации отчасти виноваты иностранные поставщики: более 70% лекарств, используемых в США, производятся за границей, а вся система поставок была нарушена.
У нас ситуация по-своему лучше. Но именно по-своему. Если брать в денежном выражении, то доля отечественных препаратов составляет тоже примерно треть. А вот доля в упаковках стабильно растет все последние годы, уже превысив этот уровень. Так, доля российских препаратов в госзакупках в онкологии, если считать в упаковках, уже превысила 60%. Тут, правда, есть оборотная сторона «медали», о чем ниже. Что касается американской системы, то ни Республиканская партия, ни Демократическая не пишут слезных петиций президенту Трампу с просьбой немедленно вмешаться, их система пытается как-то перестроиться сама. Возникший весной дефицит к осени по многим позициям выправился. По готовности к массовой вакцинации от «ковида» их система тоже нашу, как уже очевидно, вот-вот опередит.
У нас повторим, без команды с самого верха машина продолжает катиться туда, куда ее толкнули при совсем других обстоятельствах.
В России потому как принципиально другой «кризис-менеджмент».
Многие в осеннем сбое с лекарствами винят систему обязательной маркировки, введенную с 1 июля 2020 года. Многочисленные сбои в ней привели к массовому срыву поставок в аптеки уже в октябре. После чего, с подачи того же Минпромторга, систему сделали уведомительной (теперь не надо ждать, пока сервер даст «добро» на продажу лекарства).
Однако это не означает, что все заработало как часы. Система по-прежнему сбоит, говорят аптекари, поэтому чтобы хотя бы уведомить о движении каждой упаковки, надо сильно постараться ее найти. Дума было пыталась инициировать временный отказ от системы маркировки, пока не пройдет пандемия, однако потом передумала.
Именно сбой в системе маркировки в исполнении ее единственного оператора Центра развития перспективных технологий (ЦРПТ) мог, теоретически, спровоцировать тотальный дефицит, а затем ситуация стала развиваться лавинообразно. В какой-то момент на разных этапах «зависли» более 450 наименований препаратов общим объемом более 40 млн упаковок — примерно 10% объема, ежемесячного продаваемого в стране. По ряду лекарств общим объемом 4,5 миллиона упаковок задержки достигали суммарно 216 дней, подсчитали эксперты ВШЭ. Этого, кажется, достаточно, чтобы запустить «эффект домино».
Аптекам, производителям и поставщикам надо в буквальном смысле просканировать многажды каждую пачку препарата на всем пути его следования. Применительно к дешевым препаратам с такой канителью вообще многие предпочтут не заморачиваться. Между тем, вышеозначенному ЦРПТ (он был определен монополистом-оператором системы без конкурса еще экс-премьером Медведевым), принадлежащему структурам Алишера Усманова, корпорации «Ростех» и Almaz Capital Александра Галицкого, с каждого отслеженного препарата «капает» по 50 копеек. Так что отказ от системы в буквальном смысле влетит в копеечку.
Когда систему создавали, то, как обычно, кивали на «зарубежный опыт», но кое-что забыли упомянуть. В ЕС, дескать, аналогичная система заработала с 2017 года и показала успешность в борьбе с контрафактом. Правда, ни я, ни кто-либо из моих знакомых в жизни не сталкивался с лекарственным контрафактом в нашей стране. Может, его вовсе нет, поскольку рынок и так запредельно зарегулирован бюрократией, а все выдумали пиарщики бенефициаров маркировки? Впрочем, готов согласиться, что в долгосрочном плане польза от тотального мониторинга все же будет, и немалая. И если бы не крайне неудачное время внедрения маркировки, совпавшее с пиком пандемии, то отладка произошла бы спокойнее.
Правда, в Европе система устроена по принципу блокчейна и там нет единого монополиста-учетчика. Но наша бюрократия, видимо, инстинктивно не любит блокчейн, подозревая его в «облачных» связях с ЦРУ.
А так понятно, кому и за что идут 50 копеек. Впрочем, другая проблема с лекарствами куда серьезнее, чем сбой софта по причине, видимо, отбытия толковых программистов в Кремниевую долину.
Еще лет десять назад светлыми умами Минздрава и Федеральной службы по тарифам была налажена система регулирования предельных цен на жизненно важные лекарственные препараты (ЖНВЛП). Это привело к постепенному, начиная с 2010 года, вымыванию дешевых лекарств с рынка. Их стало просто нерентабельно производить. В условиях пандемии, когда резко выросли цены на лекарственные субстанции, в том числе из-за девальвации рубля, это привело к настоящей катастрофе в поставках даже самых простых препаратов. Однако уже в прошлом году число сорванных аукционов по закупкам по ряду лекарственных позиций доходило до 80%. В этом году из 100 самых крупных электронных аукционов на закупку жизненно необходимых лекарственных препаратов на общую сумму 43,1 млрд рублей не состоялись 94.
Производители отказываются поставлять товар по заниженным ценам. Большинство российских дженериков, например, делается из китайского и индийского сырья. Так вот, в августе текущего года с рынка было отозвано 59 наименований лекарств, в сентябре уже 78. Не из чего или невыгодно производить. Исчезли, заметим, не только препараты, перечисленные на совещании у президента лидером ОНФ. Только в этом году из России полностью исчезло около 30 основных препаратов для лечения онкологии, что не имеет никакого отношения ни к ажиотажному спросу, ни к коронавирусу вообще.
Слава богу, в начале ноября премьер Михаил Мишустин подписал постановление, которое сделает порядок установления цен на лекарства из списка жизненно важных более гибким. Однако к этому решению шли долго, трудно и извилисто.
Еще в прошлом году в Думе ставили вопрос (в том числе депутаты правящей «ЕР») о том, что госзакупки лекарств из списка жизненно важных лекарств срываются именно ввиду «дубовой» системы ценообразования. Тогда без заявок осталась треть, а то и три четверти тендеров на инсулин, хлорпромазин, преднизолон, физраствор и другие препараты. Возник острейший очаговый кризис с простейшим преднизолоном (производится у нас чуть ли не с 1940-х годов), который тоже пришлось разруливать на высшем политическом уровне.
Также еще в прошлом году спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко призывала выяснить причину, по которой в аптеках регулярно не хватает жизненно важных препаратов. Вопрос провисел в воздухе больше года. Без ответа.
Зато в августе уже нынешнего года отправленный недавно в отставку глава ФАС Игорь Артемьев рапортовал, что силами его ведомства в 2019 году удалось снизить предельные цены аж на 242 препарата из списка ЖНВЛП, а начиная с 2016 года – аж на более чем тысячу наименований, в среднем на 40%. Таким образом, жизнь шла своим чередом, а бюрократическая машина катилась в своем заданном много лет назад направлении. По словам Артемьева, «в области здравоохранения произошли очень существенные изменения, благоприятные для конкурентной среды. Так были созданы исключительно важные механизмы снижения цен на жизненно необходимые препараты». В нынешней критической ситуации, по моему оценочному суждению, его слова «не бьются» с реальностью никак, или от слова «совсем».
Еще одна проблема – то самое, условно, «импортозамещение» в производстве лекарств. А именно – дженерики. Мы пошли по пути массированного наращивания их производства.
Видимо, с целью, с одной стороны, «удешевить» все что можно, с другой, вытеснить зарубежных маститых производителей в пользу родных отечественных. Однако хотя нас уверяют, что дженерик – точь-в-точь как аналог, в это не верят ни врачи, ни пациенты. Как правило, в отечественном исполнении, дженерики уступают оригиналам. Между тем, Россия является абсолютным лидером по потреблению дженериков среди развитых стран, в 2,5 раза превосходя по этому показателю средний европейский уровень. Мы так хотим быть теперь самодостаточными, ведь вокруг одни враги.
Однако на фоне вышеописанной системы определения предельных цен на лекарства из ЖНВЛП, умноженной на предельно забюрократизированную и непрозрачную систему лицензирования медпрепаратов, все это уже много лет вело лишь к углублению дефицита на лекарственном рынке, который никакие отечественные поделки-дженерики восполнить пока не в состоянии.
Уже в прошлом году на уровне думского комитета по охране здоровья проходила информация о том, что 700 лекарственных препаратов находились в заявке на вывод с российского рынка. По другим данным (депутата от «Единой России» Андрея Исаева), речь шла о 900 лекарствах иностранного производства, покидающих российский рынок. Главной пострадавшей сферой как раз была онкология, по которой Минздрав так здорово отчитывается о росте доли отечественного производства. Недавно возникшая в недрах той же ФАС бодрая суверенная идея (но пока не успевшая реализоваться) расширить практику принудительного лицензирования зарубежных лекарств может привести не только к повальному уходу с нашего рынка оставшихся зарубежных фармкомпаний, но и включению России в «черный список стран-пиратов», с которой не надо вообще иметь дела.
Отечественная медицина, включая фармакологию, хронически больна, а пандемия эту болезнь лишь обострила. Главная причина болезни – резкий «авитаминоз», а именно постоянное и значительное недофинансирование медицины.
Когда больным «ковидом» не хватает карет «скорой помощи» или больных коек и они клянут пресловутую оптимизацию, это лишь часть проблемы. Однако именно от хронической бедности и нежелания государства финансировать медицину на достаточном уровне рождаются столь чудовищные в своей неадекватности схемы установления цен на жизненно важные препараты, которые приводят к аптечному коллапсу в самый ответственный момент. Именно бедность, помноженная на традиционную непрозрачность и потенциальную коррумпированность в системе госзакупок (той же ФАС за многие годы так и не удалось кардинально поправить ситуацию), когда действует правило недопуска «иностранцев» при наличии двух отечественных производителей, приводит к разрушению системы поставки на рынок качественных препаратов – в ущерб здоровью населения.
Нашей медицине нужна реформа, а не технократические «припарки» с отдельными улучшениями по части учета и контроля. Притом не такая реформа, которую так фанатично любят некоторые «эффективные менеджеры», делая акцент только на то, чтобы «резать косты», и ни на что другое. Резать, собственно, уже нечего, скажут многие. Это вам только кажется, господа. Умелый технократ-оптимизатор всегда найдет, где еще сократить расходы.
Поэтому – пока вот так будет обстоять дело. Расходы федерального бюджета России на здравоохранение в 2021 году составят 1,12 трлн руб., это 5,3% общих расходов федеральной казны. В 2022 году эта доля уменьшится до 5,2%, в 2023-м – до 4,9%. Общий объем бюджетных ассигнований на здравоохранение в ближайшие два года увеличиваться также не будет: и в 2021-м, и в 2022 году он будет равен 1,12 трлн руб. В 2023 году сумма уменьшится до 1,1 трлн руб. В объеме ВВП доля бюджетных затрат на здравоохранение составит в 2021 году 1%, в 2022-м – 0,9%, в 2023-м – 0,8%. Конечно, есть еще Фонд обязательного медицинского страхования, на который, а не на федеральный бюджет, приходится основная часть расходов на здравоохранение. Тем не менее, считая по консолидированному бюджету, в доле к ВВП в 2021 году они снизятся к текущему году, составив лишь 2,8% вместо 3%. Надо минимум 6%, — это показатель Латвии, Эстонии и Литвы, где нет ни газа, ни нефти. В ЕС он составляет от около 5,2% в бедной Румынии до более 11% во Франции, Германии и Швеции. По объему расходов на здравоохранение Россия, по данным ВОЗ, находится на 91-м месте в мире между Нигером и Суданом. Судан? Что-то я слышал недавно про эту страну…
Ну а всего в мире чуть более 200 стран, так что падать еще есть куда.
