Цивилизация
Набросились тут на Валентину Матвиенко. Она сказала про чемодан, который должен нести каждый сам: безработные должны платить взносы на обязательное медстрахование. Сейчас за них платят региональные бюджеты.
«Это фашизм», «режим обнажил человеконенавистническую сущность», «денег нет, но вы держитесь» — такими оценочными суждениями встретила публика слова начальницы сената. Когда такие речи ведутся на фоне регулярных новостей о необузданной коррупции (на днях взяли всего лишь полковника МВД, но аж с $125 млн наличными!) и на фоне расточительства государства на непонятные мегапроекты, то защищать такую позицию и впрямь трудно.
Однако ж попробую выступить «адвокатом дьявола». Тем более что рано или поздно примерно такой подход, мне кажется, у нас и возобладает. Так что готовьтесь.
Матвиенко предложила, чтобы безработные и самозанятые встали на налоговый учет и подавали декларации о реальных доходах, а затем уплачивали взносы в ОМС. Кстати, еще недавно и премьер Медведев предлагал поощрить самозанятых выйти из тени, предоставив им двух-трехлетние налоговые каникулы. Но сейчас, когда властям хочется зарезать любую курицу, пусть несущую золотые яйца, но оказавшуюся под рукой, стало не до «каникул».
Официальная безработица у нас невелика — не более 6%. Регионы платят за зарегистрированных безработных в Федеральный фонд ОМС, как и вообще (по нищенской ставке 3,4 тыс. руб. на человека в год) за всех неработающих. Это еще и дети, пенсионеры, студенты, те, кто в декрете, инвалиды и т.д. Набежало в прошлом году 617 млрд руб., что составляет 40% от объема ФОМС (1,5 трлн руб.). При этом расходы ОМС и государственные бюджетные расходы составляют в некоммерческих медицинских расходах соответственно 55 и 45%. По ряду оценок, объем же коммерческой (включая теневую) медицины в прошлом году превысил 800 млрд руб.
Эти миллиарды, заметим, все равно являют собой нищенские суммы. По доле госрасходов на медицину — 3,7% ВВП — Россия уступает даже Восточной Европе.
Там примерно в два раза больше, в развитых европейских странах — от 8 до 11%. Не говоря об Америке, где они достигают 17% и стоят на первом месте по бюджетным расходам, опережая «агрессивные аппетиты Пентагона» (лишь 3,5% ВВП, как и в Китае). У нас, наоборот, военные расходы по доле ВВП примерно в 2,5 раза больше медицинских. Госфинансирование на человека по медицинской линии составляет в Германии и Франции около €5 тыс. в год. У нас же из всех не частных источников, включая ОМС, не более €350.
Численность экономически активного населения России (занятые плюс официально безработные) — немногим более 75 млн человек. В «серой» экономике занято, по разным оценкам, от 15 млн до 25 млн человек. Росстат определяет число «неформально занятых» в 21% от рабочей силы. Вице-премьер Ольга Голодец в 2013 году говорила, что аж 38 млн человек из граждан трудоспособного возраста (примерно 86 млн человек) «заняты непонятно чем и где». Вряд ли эта цифра, если она верна, уменьшилась в годы кризиса.
Такой разброс цифр говорит, конечно, и о качестве статистики, и о качестве госуправления. Так или иначе, миллионы людей не платят никаких взносов, в том числе в ОМС, при ставке для работодателей от ФОТ в 5,1%. К примеру, в союзной Белоруссии такие «неформалы» платят примерно 12 тыс. руб. в год.
Оно, конечно, в нашей стране испокон веков можно было повесить на въезде лозунг «Бедность — не порок». Для многих пребывать в ленной (именно в ленной, а не по болезни, старости или немощи) нищете по-прежнему незазорно, «лишь бы не было войны». Носителем духовности, согласно народной мифологии, отраженной в народных сказках, может быть человек бедный вне зависимости от причин. Даже если он Иван-дурак.
Обратной стороной является публично выказываемые привычка к патернализму и надежда на государство, которое якобы «нам должно». Хотя это давно не так, вопреки попыткам властей подогревать иждивенческую психологию. Что мы и наблюдаем в ходе думской избирательной кампании, где большинство партий идет, по сути, под левыми лозунгами «поделить» (некоторые добавляют, у кого еще и «отнять»), но никак не «заработать». Притом что в практическом поведении, уверяют даже социологи — неиностранные агенты, подавляющее большинство россиян на государство не надеется, а надеется лишь на себя.
Апелляция к Конституции, согласно которой медицина у нас бесплатная, лукава. Она давно небесплатна по факту.
Еще до начала нынешнего кризиса рост объема платных медуслуг составлял 20% в год. Вымывание бесплатности идет по мере деградации государственной медицины, падения уровня квалификации врачей и прокатывания волн всевозможных «оптимизаций», которые привели к бюрократизации процесса (врач дольше заполняет формы, чем осматривает пациента), сокращению числа поликлиник, фельдшерских пунктов и т.д.
То есть идет слияние и поглощение на фоне сокращения медперсонала, в том числе ради повышения оставшимся зарплат согласно известным майским указам президента. И пациенту теперь, чтобы попасть к узкому специалисту или пройти несложное обследование, надо ждать подчас не дни, а недели. А вот за деньги — хоть завтра.
По опросам, до 60% пациентов платят врачам в той или иной форме. Полисы дополнительного медстрахования есть примерно у 10–12% граждан. Плата за полисы ДМС сопоставима с европейским уровнем взносов за дополнительное медстрахование (там, где оно есть), но вот покрытие — в несколько раз меньше и ниже качеством европейского государственного. Еще треть платит за медицинские услуги через кассу медучреждения за каждое посещение, процедуру или лечение. Плюс неформальные «платежи-благодарности» медикам наличными.
В стране, по сути, нет единой системы медицины. Она являет собой смесь из «официальной медицины», «официальной проплаченной или блатной медицины» (когда официальный путь достигается неформальными путями) и чисто коммерческой, которая в некоторых сферах (стоматология, урология и т.д.) доходит до 40–50% и выше от общего объема медуслуг.
В том, что бесплатная медицина в стране — миф, можно убедиться каждый день, когда по телевизору собирают пожертвования по СМС на лечение очередного несчастного ребенка. Причем лечение за границей.
При этом многие из неформально занятых, будучи экономически активными и успешными, не пользуются «официальной медициной», а пользуются коммерческой. На первую у них нет ни сил, ни времени: надо деньги зарабатывать. В этом смысле они ровно так же не должны платить в виде налога на ОМС за «того дядю», как предлагает Матвиенко, как и те, за кого работодатель отчисляет все налоги, не должны платить за «неформала», который налогов не платит. Если каждому свой чемодан, то вот вам, несите. Вот только как все свести к единому справедливому знаменателю?
Продолжая развенчивать миф о бесплатной медицине, разные «исследователи», выполняя заказ Минфина, предлагают и более суровую оптимизацию: ограничить бесплатную помощь по полису ОМС, сделав ее бесплатной только для детей, пенсионеров и инвалидов, разрешить вызывать «скорую» бесплатно не чаще четырех раз в год, а посещать терапевта — восемь раз в год. Все остальное — за деньги.
Как ни цинично, но даже в этих «зверских» предложениях есть рациональное зерно. Оно в том, что нынешняя система ОМС и ДМС не учитывает такие факторы, как пренебрежительное отношение многих к своему здоровью (страховка для курящих, наркоманов и пьющих, скажем, должна различаться, не так ли?), ложные вызовы «скорой» и лишние приемы у врачей. Система ОМС с ее неприлично заниженными тарифами провоцирует на приписки. Низкий и становящийся все ниже уровень квалификации врачей (а кто еще пойдет на нищенские зарплаты в «официальную медицину», кроме троечников или потенциальных взяточников, разбавленных небольшим числом альтруистов?) заставляют перепроверять диагноз у нескольких специалистов в разных местах, включая платные клиники.
Здравое же зерно в предложении Матвиенко состоит в том, что тех «халявщиков», которые на самом деле не бедные, надо отделить от настоящих бедных, которые не имеют возможности работать (в силу немощи, старости или инвалидности) и которым должна быть обеспечена бесплатная медпомощь, включая лекарства.
Отсутствие в стране, кстати, лекарственного обеспечения по страховке — это дикость по нынешним временам.
Главное препятствие для вычленения таких «халявщиков», как, впрочем, и для общего повышения эффективности медицинской и всей социальной системы, — это неспособность властей наладить не только налоговый их учет, но и выявить несоответствие расходов и доходов. У меня есть подозрение, что внедрение такого контроля тормозится во многом по политическим причинам. Ведь в этом случае наиболее уязвимой по части «несоответствия» окажется главная социальная опора нынешнего режима — государственная бюрократия. Прежде всего высшая бюрократия. У них точно ничего не сойдется.
Если официально не работающего заставить подавать декларацию (при наличии ответственности за уход от налогов), то его можно спросить о том, что если у него нет доходов, то на что он живет и откуда у него, к примеру, автомобиль. Думаю, в обозримом будущем вопрос о контроле соответствия расходов и доходов все равно будет решен, и Россия в этом плане станет не менее «тоталитарной», чем Америка. Там по поводу снятия наличными крупных сумм — тысяч пять-десять — или внесения таковых на счет вами могут заинтересоваться «органы». Вплоть до ареста счетов до тех пор, пока вы не объясните, откуда деньги. Не объясните — конфискуют.
Я вообще за то, чтобы уплата налогов была переложена с работодателя на самих граждан, причем не по месту работы, а по месту жительства (НДФЛ ведь поступает в региональный бюджет).
Чтобы граждане активнее вступали в «заинтересованный диалог» с государством, больше обращая внимание на то, как и на что тратятся их деньги, прежде всего в местах их проживания. Глядишь, и в выборах разного уровня, особенно местных, появилось бы больше осмысленности.
<4>Что касается расходов на медицину, то тут в принципе два пути, если перестать мириться с тем, что происходит сейчас.
Первый. Граждане могут начать требовать от властей выделять на эти цели не 3% ВВП против 9% на оборону, а, скажем, наоборот. И на выборах голосовать за тех, кто не только дает щедрые обещания, но и их выполняет. И даже отважиться на массовые акции протеста, требуя социальной и медицинской справедливости.
Но поскольку этот путь на сегодня можно счесть в нашем случае утопическим, то остается второй. Пойти по пути страховой медицины, что заведомо будет честнее и эффективнее, чем сейчас.
Возложив на самих граждан те платежи в ОМС (возможно, по более высокой обязательной минимальной ставке или по принципу прогрессии, с учетом доходов, освободив детей, неплатежеспособных по старости и инвалидности полностью), которые за них платит работодатель, плюс добровольное страхование. Но так, чтобы без конфискаций, как с накопительной частью пенсий (что опять возвращает нас к вопросу о контроле снизу за действиями власти).
В покрытие на средства медицинского «налога» плюс все же сохраненное государственное финансирование (хотя бы в той же пропорции к ОМС 45:55, как сейчас) надо включить и высокотехнологичную помощь, и лекарства. Оставив полностью бесплатной (то есть не страховой) лишь экстренную медпомощь. И то, возможно, только для неплатежеспособных. «Медицинский фашизм», жестоко и не нравится? Тогда остается либо первый путь, либо продолжение деградации медицины в стране.
