Цивилизация
— Типичная, многим знакомая ситуация: врач, выписывая рецепт, советует купить импортное средство, которое «дорогое, зато качественное». Всегда ли врач прав с учетом того, что импортные лекарства сегодня дорожают с каждым днем?
— Конечно, врач не всегда прав. Часто он или лично заинтересован в продажах, или его из-под палки заставляет рекомендовать определенное лекарство главврач. Иногда коррумпирован человек на самом верху, а врач вынужден действовать под влиянием этого «лидера». Например, недавно запретили использовать кодирование и прочие ненаучные методы лечения алкоголизма. Но, подозреваю, сделано это не потому, что главный нарколог вдруг узнал о «ненаучности» кодирования, а потому, что в продажу вброшен новый очень дорогой препарат. Может такое быть? И может ли быть заинтересован в этом главный нарколог? Сами ответьте.
И все же обычно врач дает совет по выбору препарата, исходя из лучших побуждений, опираясь на науку и собственный опыт. Последний, правда, слабо помогает. На рынке может быть полсотни аналогов, их нельзя все оценить лично. Отсюда общая рекомендация: можете заплатить — лечитесь патентованными средствами. Будь у нас Минздрав поближе к науке, давно бы обобщил сведения о препаратах и создал перечень рекомендованных аналогов, в отношении которых есть доказательства их доброкачественности. В некоторых образцовых странах так и делают.
Одна из основных проблем импортозамещения — это проблема отсутствия контроля качества.
— То есть вместо оригинальных препаратов можно закупить индийские или китайские дженерики, расфасовать их здесь как «отечественные» и на этом успокоиться?
— Ну конечно. Собственно, так и происходит. После вступления в действие нового варианта закона об обращении лекарственных средств в РФ получилось так, что все препараты, которые содержат определенные лекарственные вещества, считаются одинаковыми. И соответственно, для общественных целей (для больниц, для льготников) из этих «одинаковых» должны закупаться самые дешевые. Если бы положение закона о том, что они одинаковые, обеспечивалось, то и вопросов бы не было. Но оно не обеспечивается, зато существует требование закупать только дешевое и преимущественно отечественное.
В результате возникла анекдотическая ситуация, когда врач выписывает препарат по названию действующего вещества — ну, скажем, диклофенак. Пациент приходит в аптеку, а в России около полусотни разных диклофенаков на рынке — под разными названиями, с разными дозировками, разных компаний. И фактически лекарство ему выбирает аптекарь — из своих интересов. А аптекари у нас даже более коррумпированные, чем врачи. Потому что работа аптеки, как любой торговой сети, настроена на максимизацию прибыли. Каждый клиент просто приносит деньги. И чем больше, тем лучше.
— Какова сегодня пропорция «отечественное / импортное» на российском фармацевтическом рынке?
— Последние лет десять, если считать по упаковкам, то три четверти — отечественные, а если по деньгам, то три четверти — импортные. На самом деле отечественные лекарства — это, как правило, таблетки, штампованные из импортного сырья или просто расфасованные здесь по пузырькам и коробочкам. У нас также немало препаратов, которые формально присутствуют на рынке от отечественного производителя, а фактически их нет, и всеми используется и закупается импортный препарат.
— Президент призвал вкладывать деньги в развитие национальной фармацевтической промышленности. Как быстро окупаются инвестиции в фармацевтику? Может отечественная фармацевтика стать конкурентной или наш поезд давно ушел?
— Фармацевтическое производство может приносить потрясающие прибыли.
До того как в начале нулевых нефть подорожала до $100 за баррель, фармацевтический бизнес, после продажи наркотиков и оружия, был на первом месте.
То есть это золотое дно. Но при этом очень специальная область, которая требует грамотного подхода и, конечно, инвестиций.
— Инвестиции, видимо, тоже большие нужны?
— Вовсе нет. Любая компания, вложив каких-нибудь $4–5 млн, может купить фирму или лабораторию, у которой разработано два десятка лекарств. И таким образом обеспечить себе перспективу на десять лет вперед, а может, и больше. Конечно, прежде чем выйти с новыми лекарствами на рынок, ей еще придется вложить деньги в то, чтобы эти лекарства проверить, провести через испытания, через регулирующие организации, что занимает пять-шесть лет. Но уж если лекарство попало на рынок, то, как правило, это дело прибыльное. Больших убытков в фармацевтических компаниях просто не бывает.
— Распространено мнение, что мировой фармацевтический рынок давно поделен и России там просто нет места.
— А что, есть такие рынки, которые не поделены? Во все века все всегда было поделено и распределено. Но войти везде можно, если, конечно, страна в этом заинтересована. В США, например, войти на фармацевтический рынок очень легко, особенно с новыми препаратами. При Рейгане в Штатах были приняты специальные законы, которые позволили академикам коммерциализировать свои разработки, и они этим широко пользуются. В России этих возможностей у академиков, к сожалению, нет. То есть у нас, несомненно, есть люди с деньгами и умениями, но они сегодня десять раз подумают, прежде чем рисковать выходить на рынок лекарств.
— А в чем риск?
— Во всем. Начиная от того, что очень трудно нормальным образом начать производство, заканчивая тем, что, как только оно становится выгодным, его у тебя отбирают. Это не уникальная ситуация для фармацевтической промышленности, весь бизнес такой. Вы же знаете историю со «Сколково»: чтобы можно было начать делать какие-то инновации, пришлось на ограниченной территории отменить действие части законов Российской Федерации. И даже в этом случае лекарств мы оттуда не видим.
— Президент заявил, что к 2018 году производство 90% лекарственных препаратов, которые сейчас используются в России, должно быть локализовано в России. Это в принципе возможно?
— В ответ напрашивается неприличный анекдот: можно же не только что-то удлинить, но что-то и укоротить. Если запретить к обращению в России современные сложные препараты, то оставшиеся будут не на 90%, а на все 100% обеспечены нашими собственными фабричками. Но если говорить о более или менее нормальном развитии событий, то попытка все новые лекарства, которые появляются в мире, замещать собственным производством — это погоня за горизонтом.
Конечно, можно поставить задачу западные препараты скопировать и сделать их отечественный аналог. Но зачем? Примерно так было в СССР: американцы строили новую вычислительную машину, Советский Союз покупал ее через каких-нибудь агентов, тут ее изучали, разбирали и выпускали свою. Проблема в том, что появлялась она через десять лет после американской, когда там уже были разработаны и выпущены на рынок третье и четвертое поколения.
При такой постановке вопроса в принципе невозможно встать вровень с лидерами, можно их только догонять.
— Уже сегодня многие сталкиваются с ситуацией, когда нужное лекарство в аптеках не найти. Фармацевты говорят, что его больше не закупают, и советуют обращаться в черные онлайн-аптеки, которые завозят препарат в страну контрабандой и продают с наценкой за риск в три-четыре раза дороже. Это уже началась экономия на закупках? Сокращают перечень разрешенных к продаже в стране лекарств?
— Думаю, в действительности такого целенаправленного процесса нет. Хотя голову на отсечение не дам. Скорее, дело тут вот в чем. Лекарство было разрешено в России и продавалось. А потом по каким-то обстоятельствам фармацевтическая компания-производитель или ее посредник, который это лекарство в нашей стране продавал, перестали его завозить. И оно исчезло для российских граждан. Хотя формально разрешено к применению.
— Но если его аналогов нет, людям волей-неволей приходится становиться клиентами черного рынка.
— Да. Хотя, скорее всего, это не государственная политика, а частный заговор. Вроде того, который я не раз описывал. Допустим, если женщина придет делать аборт, то в казенной поликлинике ее запишут на операцию выскабливания. Хотите с помощью таблетки? Идите в частную клинику. Почему так? Потому что большинство главных гинекологов в регионах являются владельцами частных гинекологических клиник. И совершенно сознательно мешают введению дешевого безопасного таблеточного аборта в перечень госгарантий, чтобы люди вынуждены были идти в их частные клиники.
Попытки пересадить наших больных СПИДом на отечественные препараты тоже могут носить именно такой характер. Потому что поставщики этих так называемых отечественных препаратов, имеющие серьезные связи в министерствах и ведомствах, в общем, довольно хорошо известны.
— Когда вас слушаешь, кажется, эту систему невозможно изменить. Но ведь что-то можно сделать?
— Есть очевидные вещи, которые легко можно сделать. Например, в России фактически не проводится экспертиза дженериков, они все объявляются одинаковыми. Но можно объявить подлежащими закупкам за госсчет только те дженерики, которые произведены на современных предприятиях и соответствуют требованиям хорошей производственной практики. Это, во-первых, подтолкнуло бы производителей переходить на качественное чистое производство. А во-вторых, удалило с рынка массу мелких производителей, которые штампуют таблетки в сарае. У нас до сих пор есть такие: покупают в Индии субстанцию, и на старых списанных станках за ночь штампуют партию таблеток.
Есть и более сложная вещь, о которой я давно мечтаю.
Нужно, чтобы объем обещанных гражданам благ, в том числе лекарств, соответствовал наличному финансированию.
Это главная язва нашего здравоохранения, которая превращает его в полудохлое животное. У нас всем гражданам обещано все. Но если реально посмотреть на то, что они получают, оказывается, что две трети онкологических больных не получают адекватного химиотерапевтического лечения, три четверти онкологических больных не получают адекватного лучевого лечения... Почему? Нет денег. А обещания безграничные. Это касается в том числе и перечня гарантированных лекарств. Он у нас огромный, но никому ничего не гарантирует.
— Вы имеете в виду перечень жизненно необходимых лекарств?
— И его, и сходный с ним перечень, по которому получают лекарства льготники. Они между собой тесно связаны. По уму им не нужно быть такими большими, но у нас даже попыток нет привести в соответствие обещания системы здравоохранения с ее ресурсами.
— Любая попытка сократить эти перечни — а такие идеи были — вызывает понятное возмущение общества: дескать, на новые танки у государства деньги есть, а на лекарства нет?А вы говорите: списки раздуты...
— Но они же раздуты фиктивно. Я говорю о том, что нужно обещать в соответствие с имеющимися средствами. И разговор «на танки деньги есть, а на лекарства нет» считаю правильным. Я уже писал, почему в России нет реальной реформы здравоохранения. Основная причина — реформа может базироваться только на основании принятых обществом соглашений, обсуждения общественных предпочтений. Вплоть до того, что вот эти болезни лечим, а эти — нет.
Есть, например, такая болезнь — вторичное бесплодие. Когда у супружеской пары есть один ребенок, а второй никак не получается. Это, конечно, неприятно, но и называть это болезнью язык не поворачивается. Тем не менее государство объявило бесплатность очень дорогих технологий экстракорпорального оплодотворения, и на это реально тратят большие деньги. Подчеркнем, в то время когда большинство раковых больных не получают адекватной терапии. Вот эти вещи должны становиться предметом общественного обсуждения. А иначе ничего хорошего не получится.
Я уверен, что пока в стране нет всеобщего обеспечения бесплатными лекарствами для амбулаторного лечения, система не будет работать нормально: больные будут плохо лечиться (лекарства же дорогие), а потом в тяжелом состоянии попадать в больницы. И можно сколько угодно сокращать стационары — все равно люди будут нуждаться именно в них, поскольку там бесплатные лекарства.
— Боюсь, всеобщее обеспечение бесплатными лекарствами нашей стране сейчас не по деньгам.
— Зависит от того, как к этому подходить. Если базироваться на нынешнем огромном перечне из 550 с лишним наименований, то, конечно, это невозможно. А если выбрать 50 самых необходимых, то на них денег достаточно. В Индии, например, пошли по этому пути. Там с прошлого года развертывается программа по обеспечению бесплатными лекарствами при амбулаторном лечении.
В действительности все решается на основе профессиональных знаний и здравого смысла. Система может работать, и, в общем, известно, как она должна работать. Тонкие настройки — это уже детали.
Но нельзя уменьшить использование стационаров, если нет полноценного амбулаторного лечения. Ничего из этого не выйдет.
И когда Леонид Печатников (вице-мэр Москвы. — «Газета.Ru») говорит, что с хроническими заболеваниями нечего делать в больнице, а ложиться туда надо только при обострении, он, конечно же, прав. Но прав в теории. Потому что на практике у наших граждан сегодня нет возможности полноценно лечить свои хронические болезни амбулаторно.
— Какова может быть цена бездумного механического импортозамещения в медицине? Мы сильно рискуем жизнями людей?
— Трудно ответить. Можно полагать, что у нас сегодня огромное количество людей умирают от низкокачественных лекарств. Но сколько именно, мы не знаем. Потому что наш Минздрав за весь постсоветский период не смог создать системы учета подобных проблем. Более того, поскольку научные исследования в медицинских вузах у нас не финансируются, все боятся трогать проблему побочных эффектов. У нас даже исследовательских работ по побочным эффектам нет. Хотя нельзя исключать, что значительная часть смертей связана именно с тем, что пациентов лечат труднопереносимыми токсичными препаратами. Если активно проводить систему на замещение импортных лекарств отечественными, можно предполагать, что эти проблемы возрастут, но никто не знает, в каких масштабах.
— И тем не менее руководители страны пока, кажется, побаиваются отрезать страну от импортных препаратов.
— Я думаю, они не очень-то и хотят это делать. Потому что большая часть наших так называемых отечественных производителей еще лет десять лет назад была скуплена иностранными компаниями. Это одна причина. А вторая состоит в том, что импорт лекарств — очень сладкий бизнес. А уж когда импорт самых дорогих лекарств, закупаемых за казенные деньги, передан в руки руководителя Ростеха, какой смысл его ограничивать? В общем, возвращаясь к началу разговора, мысль, что нужно поощрять отечественных производителей, была сформулирована еще в начале 1990-х годов. Но до сих пор нет даже определения, что такое отечественный производитель. Так о чем говорить?
Василий Власов, доктор наук, ведущий научный сотрудник Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ
